鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革的政策法律研究

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是計劃經(jīng)濟時期“縣或鄉(xiāng)設(shè)立的一種衛(wèi)生行政兼醫(yī)療預(yù)防工作的綜合性機構(gòu)，其任務(wù)是負責所在地區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生工作，組織領(lǐng)導群眾衛(wèi)生運動，培訓衛(wèi)生技術(shù)人員。并對基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)進行業(yè)務(wù)指導和會診工作?！苯▏蠼?jīng)過五十多年的發(fā)展，我國農(nóng)村逐漸形成了按行政村建村診所、行政鄉(xiāng)鎮(zhèn)建鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和行政縣建立縣醫(yī)院的“三級預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)”。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能定位，使得衛(wèi)生院在農(nóng)村“三級預(yù)防保健網(wǎng)”中居于中樞地位，與縣級衛(wèi)生機構(gòu)和村衛(wèi)生所上聯(lián)下接、密切配合，組成有效的農(nóng)村“三級預(yù)防保健網(wǎng)”，并與合作醫(yī)療、赤腳醫(yī)生被世界衛(wèi)生組織并稱為中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“三大法寶”；其經(jīng)驗為世界衛(wèi)生組織1978年《阿拉木圖宣言》“實現(xiàn)2000年人人享有衛(wèi)生保健”的戰(zhàn)略措施提供了有益的啟示和影響。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村“三級預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)”的中樞，自產(chǎn)生以來，其職責擔負的是十數(shù)億農(nóng)民的預(yù)防保健、基本醫(yī)療服務(wù)和鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生管理。衛(wèi)生院在控制傳染病、提高農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、保障農(nóng)民健康等方面發(fā)揮了重要作用。計劃經(jīng)濟時期，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要靠縣級財政與農(nóng)村集體經(jīng)濟聯(lián)合支撐。20世紀80年代后我國進入轉(zhuǎn)型時期，特別是1992年衛(wèi)生院“三權(quán)”（人事權(quán)、財權(quán)、管理權(quán)）下放到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，由于集體經(jīng)濟支撐的缺失、傳統(tǒng)合作醫(yī)療的式微、鄉(xiāng)級財政困難與投入的不足，致使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)“三三制”局面。隨著市場經(jīng)濟體制改革的推進和示范效應(yīng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了自救，也融入改革的洪流中，全國有許多衛(wèi)生院都采取了承包、租賃或股份合作等“企業(yè)改革”的經(jīng)營模式，在改革的進程中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本功能遭到了不同程度的削弱、倒退和異化：預(yù)防保健功能削弱、基本醫(yī)療服務(wù)追求市場效益、基本放棄對村衛(wèi)生室（所）的管理職能；這樣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幾乎變成單純提供醫(yī)療服務(wù)的競爭性機構(gòu)，作為為農(nóng)村社區(qū)居民提供綜合的預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)的公益性事業(yè)單位的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，已被異化為營利性醫(yī)療機構(gòu)。這樣的“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”自然是以營利為目的，走上了依靠市場、大力發(fā)展醫(yī)療服務(wù)的道路，與同樣失去任何財政補償渠道、基本為私人舉辦的村級衛(wèi)生所，都成了站在同一起跑線上的競爭者。這樣，農(nóng)村“三級預(yù)防保健網(wǎng)”在“網(wǎng)底”和“中樞”的割裂、分散中倒退了。從而成為農(nóng)民預(yù)防保健滑坡、“看病難、看病貴”的一個重要因素。2002年10月19日，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（以下簡稱《決定》）為我國未來十年農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與改革明確了方向?！稕Q定》指出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以提供公共衛(wèi)生服務(wù)為主，綜合提供預(yù)防、保健和基本醫(yī)療等服務(wù)，受縣級衛(wèi)生行政部門委托承擔公共衛(wèi)生管理職能；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由政府舉辦；其人員、業(yè)務(wù)、經(jīng)費等劃歸縣級衛(wèi)生行政部門按職責管理。至此，以政府為“主導”的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改革拉開了波瀾壯闊的“大幕”。但是，政府在衛(wèi)生院改革中如何發(fā)揮主導作用？政府舉辦衛(wèi)生院的方式和途徑怎樣？由于相關(guān)基礎(chǔ)理論研究不夠，導致理論界對“政府如何發(fā)揮主導作用的問題”眾說紛紜。理論的存疑，導致改革實踐的搖擺不定，改革政策的執(zhí)行出現(xiàn)了“彈性”，特別是有不少縣級財政對衛(wèi)生院的投入仍繼續(xù)沿用計劃經(jīng)濟時期的管理體制，導致縣級衛(wèi)生行政部門對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理存在三種“尷尬”狀態(tài)：拖而未收、收而未管、管而不當。當然，衛(wèi)生院的改革同樣是對社會資源、經(jīng)濟利益的重新分配，必然要影響到既有的利益群體；同時，由于各種錯綜復雜的背景、瞬息萬變的情勢，衛(wèi)生院改革的效果也是不確定的。在這種情況下，囿于風險、囿于利益損失，許多地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改革采取了觀望、拖延的態(tài)度，一些地方衛(wèi)生院的改革被停滯在美好的方案中無法實施。因而，如何推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革的順利進行，呼喚我們從理論上進行深入的探討。正是受這一時代背景和形勢需要的鼓舞，筆者有幸獲得世界銀行衛(wèi)生八項目、英國贈款項目山西省農(nóng)村衛(wèi)生政策應(yīng)用研究（DFID—OR—SX-06）項目的資助，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革的政策與法律展開深入研究。實際上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革是近幾年來國內(nèi)學界研究的熱門話題，但相關(guān)研究多從社會、歷史、政治、經(jīng)濟、管理、實務(wù)操作細節(jié)等方面對衛(wèi)生院改革進行了多角度、方法多元化、地方性、區(qū)域性、片段性、微觀性的研究和考察。而對之進行多維的，從宏觀、中觀與微觀相結(jié)合進行體制的綜合研究，并進行新體制的制度規(guī)則的建設(shè)研究則是極少的、初步的，鮮有系統(tǒng)性、綜述性研究。本著認為，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改革工作涉及到的利益群體非常廣泛，而且又集中在農(nóng)村的特定范圍內(nèi)，隨著市場經(jīng)濟的深化，農(nóng)村原有集體經(jīng)濟模式的解體，財政體制的改革，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合并政策的實施，農(nóng)民的醫(yī)療問題、預(yù)防保健問題等等，諸多重要復雜的社會問題均需要以衛(wèi)生院的改革作為切入口予以解決。這種“轉(zhuǎn)型”時期的大背景，無疑增加了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革的難度。筆者認為，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改革，實質(zhì)上是對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傳統(tǒng)體制的改革。體制是由政策與法規(guī)組成的一個系統(tǒng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無法自主選擇。因而，衛(wèi)生院的改革是個涉及面非常廣的復雜問題，對之進行研究，就必須“跳出衛(wèi)生看衛(wèi)生”，從政策與法律等規(guī)則體系的宏觀建設(shè)視角出發(fā)，應(yīng)用衛(wèi)生經(jīng)濟學、衛(wèi)生管理學、公共財政學、法學等多學科理論，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革展開立體式的綜合研究。確定了研究思路后，著者帶領(lǐng)課題組成員“走向田野與社會”，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)構(gòu)、管理與運營展開“解剖麻雀調(diào)查”、對比調(diào)查；對縣級衛(wèi)生行政部門管理鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院方式的改革的問卷調(diào)查、座談?wù){(diào)查；對衛(wèi)生院改革政策制定參與者的訪談?wù){(diào)查等。行程及至山西省、山東省、江西省三省十個縣25個不同的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、10個村衛(wèi)生所，為筆者深入的理論分析奠定了基礎(chǔ)。本著以我國社會主義新農(nóng)村建設(shè)為出發(fā)點，在國內(nèi)外已有的研究基礎(chǔ)上，對我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革的政策與法律進行了系統(tǒng)剖析與研究。主要研究內(nèi)容與研究結(jié)果如下：第一章，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革的政策與衛(wèi)生院的體制沿革。考察了我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制的沿革與政策的演變，明確了現(xiàn)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革的政策規(guī)定。第二章，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制改革中政策與法律的關(guān)系。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革的政策所形成的“軟法”運行現(xiàn)狀進行了分析，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革中政策與法律的全方位調(diào)整設(shè)計了制度框架。第三章，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革與政府責任定位。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能是認識鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革的起點問題，在對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能的歷史回顧與現(xiàn)實對比基礎(chǔ)上，深刻論述了政府主導鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革的客觀必然性，進而對政府舉辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理機制做了戰(zhàn)略構(gòu)想。第四章，法律視野下的衛(wèi)生院法人機制重構(gòu)。我們將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的法律性質(zhì)定位為公益性、非營利性的財團法人，以此為基點，對衛(wèi)生院作為獨立法人的內(nèi)、外部治理機構(gòu)進行了法律理論分析和構(gòu)建。第五章，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革的法律適用。對衛(wèi)生院相關(guān)的基本法律關(guān)系及其改制中的調(diào)整進行了分析，簡述了衛(wèi)生院資源重組或改制、衛(wèi)生院上收縣級衛(wèi)生行政部門管理所適用的政策、法規(guī)，設(shè)計了衛(wèi)生院改制的法律適用與操作程序。第六章，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革政策再完善的論證。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屬于“政事合一”單位，我們在對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所提供的預(yù)防保健、基本醫(yī)療服務(wù)與受委托進行衛(wèi)生行政管理的三大功能的經(jīng)濟學分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“醫(yī)防一體”改革的矛盾與癥結(jié)分析，從政府購買預(yù)防保健模式的構(gòu)建和宏觀調(diào)控角度，對現(xiàn)行衛(wèi)生院改革的政策與法規(guī)提出了完善建議。第七章，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革與新型農(nóng)村合作醫(yī)療。通過對衛(wèi)生院在傳統(tǒng)合作醫(yī)療和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的定位進行分析，試圖對試點中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的法律性質(zhì)予以探討和定位；并對農(nóng)民在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中監(jiān)管參與權(quán)、醫(yī)患雙方法律關(guān)系性質(zhì)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)的法律規(guī)制等進行創(chuàng)新研究。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改革，是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系改革的重中之重，是建設(shè)社會主義新農(nóng)村的基本內(nèi)容之一。黨和國家對之投入了極大熱情，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于推進社會主義新農(nóng)村建設(shè)的意見》要求各級政府增加投入，加強以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為重點的農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；溫家寶總理在十屆全國人大四次會議的政府工作報告中提出，“十一五”期間國家財政投入200多億元對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系基礎(chǔ)設(shè)施進行改造。因而，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已是國家新的農(nóng)村衛(wèi)生政策惠及農(nóng)民的重要載體。可以說，當下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革事關(guān)農(nóng)村衛(wèi)生改革的全局。改革總是多維的，需社會學家、政治學家、經(jīng)濟學家、法學家聯(lián)手解決問題。本著試圖在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革領(lǐng)域，縱橫法學、公共經(jīng)濟學、財政學、衛(wèi)生經(jīng)濟學、管理學等多學科視角，綜合評析鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革的政策與法律關(guān)系。當然，著者無法以匹夫之力完成衛(wèi)生院改革政策與法律的全部完善與制度的藍圖構(gòu)想，只是拋磚引玉，以拙筆引領(lǐng)學界同仁的經(jīng)典華章，共商之。

　　孫淑云，女，1966年12月出生于山西省永濟市．1987年畢業(yè)于山西大學，獲法學學士學位；1990年獲西北政法學院刑法專業(yè)法學碩士學位；1990年至2001年在工商銀行山西省分行任法律顧問；2002年至今供職于山西大學法學院，副教授，碩士生導師，主要研究方向為商法、經(jīng)濟法與衛(wèi)生法，自1991年以來，在《法律科學》、《中國軟科學》、《管理世界》、《山西大學學報》等國家和省級刊物發(fā)表學術(shù)論文30余篇；主編和參編《商法》（主編）、《銀行業(yè)務(wù)適用法律指南》等7部著作；現(xiàn)正主持國家哲學社會科學基金項目和其他省級課題三項。